Preguntas frecuentes

En muchos casos, los recién nacidos y los niños recién adoptados pueden acogerse a la cobertura de tu plan de salud. No obstante, los requisitos de inscripción, los plazos y las fechas de entrada en vigor pueden variar en función de la empresa y del plan de prestaciones.

Ponte en contacto con tu equipo de Recursos Humanos lo antes posible tras el nacimiento o la adopción para confirmar los requisitos de elegibilidad y asegurarte de que todos los formularios de inscripción y la documentación necesarios se presenten a tiempo.

Si deja su trabajo o se produce cualquier otra circunstancia que le haga perder la cobertura, es posible que pueda seguir disfrutando de sus prestaciones sanitarias a través de COBRA. COBRA le permite a usted y a sus familiares a cargo que cumplan los requisitos mantener su cobertura actual durante un periodo de tiempo limitado, normalmente corriendo con los gastos.

Tu equipo de Recursos Humanos te proporcionará información sobre tu derecho a acogerse a la ley COBRA, los plazos de inscripción, los costes y las opciones de cobertura disponibles. Si tienes alguna duda sobre tus derechos de continuación de la cobertura, ponte en contacto con tu equipo de Recursos Humanos.

COBRA puede permitirle a usted y a sus familiares a cargo que cumplan los requisitos continuar con su cobertura sanitaria tras determinados acontecimientos que dan derecho a ello, como dejar su trabajo o perder el derecho a la cobertura. Si cumple los requisitos, recibirá información sobre sus opciones de inscripción, los plazos y los costes.

Ponte en contacto con tu equipo de Recursos Humanos para obtener más información sobre los requisitos de acceso y la inscripción en el plan COBRA.

Puede consultar su situación de afiliación y la cobertura de sus familiares a cargo a través del portal para afiliados HealthView. Si necesita ayuda adicional, póngase en contacto con el Servicio de Atención al Cliente para que comprueben su derecho a la cobertura.

Los archivos de elegibilidad y las actualizaciones suelen transmitirse electrónicamente a través de un canal EDI desde su sistema de información de recursos humanos (HRIS) o su sistema de gestión de prestaciones.

Pinnacle facilita el intercambio de datos sobre elegibilidad e inscripción mediante integraciones EDI con una amplia gama de plataformas de sistemas de información de recursos humanos (HRIS), nóminas y gestión de prestaciones. Durante la implementación, nuestro equipo colabora con los clientes y los proveedores para establecer y probar los flujos de datos de elegibilidad, con el fin de garantizar una transmisión de datos precisa y puntual.

En el caso de los grupos que no utilicen un canal EDI, las actualizaciones de la elegibilidad pueden gestionarse manualmente a través del Pinnacle Employer Resource Center (PERC), nuestro portal seguro para empresas destinado a la gestión de las inscripciones y la elegibilidad.

Nuestros planes de implementación incluyen todas las necesidades relacionadas con el periodo de inscripción abierta y los materiales de comunicación, coordinados a través de nuestros equipos especializados de gestión de cuentas y de atención al cliente. Estos equipos trabajan en colaboración con el cliente y el asesor de prestaciones para organizar reuniones de inscripción abierta, tanto presenciales como virtuales, garantizando así una experiencia personalizada y accesible.

Entre los recursos clave se incluyen:

Además, Pinnacle ofrece asistencia para cualquier necesidad de comunicación especializada que vaya más allá de los materiales estándar. En función de la complejidad, estos servicios pueden prestarse con un coste adicional.

Los proveedores pueden comprobar la elegibilidad de los afiliados a través del portal para proveedores de OPIS o poniéndose en contacto con el centro de atención telefónica de Pinnacle.

Es posible que puedas realizar cambios en tu cobertura fuera del periodo de inscripción abierta si se produce un acontecimiento vital que lo justifique, como el matrimonio, el divorcio, el nacimiento o la adopción de un hijo, la pérdida o la obtención de otra cobertura, el fallecimiento de un familiar a tu cargo o un cambio en tu situación laboral. Por lo general, los cambios en la cobertura deben solicitarse dentro de un plazo determinado tras el acontecimiento y pueden requerir documentación acreditativa. Ponte en contacto con tu departamento de Recursos Humanos para determinar si cumples los requisitos y realizar los cambios necesarios en tu inscripción.

Un «acontecimiento vital que da derecho a cambios» (QLE) es un cambio significativo en tu vida que puede permitirte modificar tus prestaciones fuera del periodo anual de inscripción abierta. Algunos ejemplos habituales son el matrimonio, el divorcio, el nacimiento o la adopción de un hijo, la pérdida o la obtención de otra cobertura sanitaria, el fallecimiento de un familiar a tu cargo o determinados cambios en tu situación laboral.

La mayoría de los planes exigen que se comunique un acontecimiento vital que da derecho a cambios en la cobertura y se presente la documentación necesaria en un plazo de 30 días a partir de la fecha del acontecimiento, aunque los plazos pueden variar. Si se produce un acontecimiento vital que da derecho a cambios en la cobertura, ponte en contacto con tu equipo de Recursos Humanos lo antes posible para conocer tus opciones y realizar los cambios necesarios en tu inscripción.

La documentación necesaria para incluir a tu cónyuge, pareja de hecho o hijo en tu cobertura dependerá del plan de prestaciones de tu empresa y de los requisitos de elegibilidad. Entre los documentos más habituales se encuentran el certificado de matrimonio, la declaración jurada de unión de hecho, el certificado de nacimiento, la documentación de adopción u otros documentos justificativos.

Ponte en contacto con tu equipo de Recursos Humanos para conocer los requisitos específicos, los plazos y las instrucciones sobre cómo añadir a un familiar a tu cobertura.

En la mayoría de los casos, los hijos a cargo pueden seguir afiliados al seguro médico de uno de sus padres hasta los 26 años. No obstante, las normas de acceso y las excepciones aplicables pueden variar en función de la empresa y del plan de prestaciones.

Ponte en contacto con tu equipo de Recursos Humanos para confirmar los límites de edad de los familiares a cargo y las normas de elegibilidad de tu plan concreto.

Nuestro portal en línea para afiliados, HealthView, ofrece a los participantes acceso a información sobre las prestaciones sanitarias.

Los proveedores de la red han acordado tarifas reducidas con tu plan de salud, lo que normalmente significa que pagarás menos por la asistencia sanitaria. Los proveedores fuera de la red no tienen estos acuerdos, por lo que tus costes pueden ser más elevados y es posible que tengas que hacerte cargo de una parte mayor de la factura.

Antes de recibir asistencia sanitaria, es recomendable comprobar si un proveedor forma parte de la red para evitar gastos inesperados.

HealthView es el portal para afiliados de Pinnacle, optimizado para dispositivos móviles, diseñado para ayudarte a gestionar fácilmente tus prestaciones en un solo lugar. A través de HealthView, puedes consultar la información de tu cobertura, realizar un seguimiento de los franquicias y los saldos pendientes de pago, acceder al historial de reclamaciones y a las explicaciones de prestaciones (EOB), ver tus tarjetas de identificación digitales, enviar formularios y ponerte en contacto con el servicio de atención al cliente. La plataforma ofrece una forma cómoda y optimizada para dispositivos móviles de acceder y gestionar tus prestaciones sanitarias en cualquier momento.

Dependiendo de tu plan, es posible que tengas a tu disposición herramientas de comparación de precios a través de HealthView. Puedes calcular el coste de un procedimiento o servicio antes de recibir la atención médica utilizando la herramienta de comparación de precios para afiliados, disponible en el portal de afiliados de HealthView, que te permite comparar los precios de distintos proveedores para una amplia gama de procedimientos y servicios.

Los afiliados pueden crear una cuenta en HealthView accediendo a la página web de HealthView y seleccionando «Registro de empleados» o «Registro de familiares a cargo». Tras aceptar los términos y condiciones, deberán rellenar el cuestionario de registro y enviar sus datos. A continuación, HealthView enviará un correo electrónico de verificación a la dirección de correo electrónico facilitada durante el registro. Una vez verificada la cuenta, los afiliados podrán iniciar sesión con la contraseña que hayan creado durante el proceso de registro.

Si tu plan incluye Healthcare Bluebook, puedes utilizarlo para comparar precios. Inicia sesión en el portal para afiliados HealthView y accede a la herramienta Healthcare Bluebook. Esta herramienta te permite comparar los precios de los proveedores y las valoraciones de calidad de una amplia gama de procedimientos y servicios en distintos centros. Al utilizar Healthcare Bluebook, podrás identificar opciones de asistencia sanitaria de gran valor y tomar decisiones de salud teniendo en cuenta los costes, lo que te ayudará a controlar el gasto total de tu plan.

El nombre de usuario de un miembro es su número de identificación de miembro completo o la dirección de correo electrónico utilizada durante el registro. Si un miembro necesita restablecer su contraseña, debe seleccionar «Iniciar sesión» y, a continuación, hacer clic en «No recuerdo mi contraseña». HealthView le enviará un correo electrónico con un enlace que le permitirá crear una nueva contraseña y recuperar el acceso a su cuenta.

Los afiliados pueden consultar el estado de sus reclamaciones a través del portal para afiliados HealthView. El portal permite acceder al historial de reclamaciones, a los detalles de las mismas y a la información de la Explicación de prestaciones (EOB). Si necesitas ayuda para localizar una reclamación o tienes alguna duda sobre su estado, ponte en contacto con el Servicio de Atención al Cliente de Pinnacle para recibir asistencia.

Puedes solicitar una tarjeta de identificación nueva o de sustitución a través de Internet, en el portal para afiliados HealthView. Las tarjetas de identificación digitales están disponibles en el portal y puedes consultarlas o imprimirlas en cualquier momento. Si lo solicitas, también te podemos enviar las tarjetas de identificación físicas directamente a tu domicilio o a la oficina de tu empresa.

Los afiliados pueden acceder a HealthView a través del portal en línea para afiliados con el fin de consultar información sobre prestaciones sanitarias, el estado de las reclamaciones, buscar proveedores y otras funciones. Se puede acceder a través de la página web.

Puedes consultar y descargar tus resúmenes de prestaciones (EOB) iniciando sesión en el portal en línea para afiliados HealthView. HealthView permite a los afiliados consultar los resúmenes de prestaciones (EOB), comprobar el estado y el historial de las reclamaciones y descargar formularios. El portal está disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Sí, nuestros sistemas que contienen información médica protegida (ePHI) cumplen con la Norma de Seguridad de la HIPAA, los requisitos normativos aplicables y los estándares del sector. El acceso está limitado al afiliado y a las personas o al personal debidamente autorizados, de conformidad con los requisitos de privacidad aplicables. 

PERC (Pinnacle Employer Resource Center) es el portal en línea propio de Pinnacle Health Solutions y actúa como repositorio central de toda la información sobre prestaciones sanitarias. PERC ofrece a los empleadores y a los asesores de prestaciones acceso y control total sobre la información relativa a la elegibilidad de sus empleados en línea y en tiempo real. El personal autorizado puede dar de alta, dar de baja, actualizar, modificar y consultar el estado de la elegibilidad de los empleados, así como acceder a la información sobre reclamaciones y prestaciones, generar informes estándar o ad hoc, y utilizar funciones como el pago de facturas en línea, la consulta de facturas mensuales, la búsqueda de información de los afiliados y la solicitud de duplicados de EOB o tarjetas de identificación. Se concede acceso a PERC a los empleadores, a los asesores de prestaciones y a otro personal autorizado.

Pinnacle crea el acceso a la cuenta PERC previa solicitud. Las solicitudes pueden presentarse a través del gestor de cuentas, incluirse en la documentación de la nueva contratación o ser facilitadas directamente por la empresa o el asesor de prestaciones.

Para añadir o eliminar a un usuario de una cuenta PERC, la empresa debe cumplimentar y enviar el formulario de autorización de PERC. En dicho formulario se identifica al usuario que se va a añadir o eliminar y se autoriza el acceso solicitado.

PERC ofrece varios niveles de permiso y opciones de acceso, entre los que se incluyen «Solo consulta», «Consulta y modificación», «Factura electrónica», «Pagos en línea», «Revisión de reclamaciones», «Registro de cheques» y acceso a la información de salud protegida (PHI). El acceso de «Solo consulta» permite a los usuarios consultar la información sobre la cobertura, solicitar tarjetas de identificación, buscar proveedores y acceder a formularios en línea. El acceso de «Consulta y modificación» incluye esas funciones, además de la posibilidad de añadir, actualizar y dar de baja registros de empleados y familiares a cargo, así como gestionar el censo del grupo.

PERC permite a los usuarios generar informes de censo de cobertura y comprobar la cobertura de cada afiliado mediante la función «Revisar». Las reclamaciones de los afiliados se pueden consultar de forma individual en la pestaña «Reclamaciones». En cuanto a la facturación, las facturas mensuales se cargan en PERC y se pueden consultar y pagar directamente a través del portal. El sistema PERC ofrece opciones adicionales de generación de informes y funcionalidades.

Los proveedores tienen acceso a un portal seguro basado en la web denominado OPIS (Sistema de Información en Línea para Proveedores), que les permite verificar la elegibilidad y consultar el estado de las solicitudes de reembolso las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Los afiliados pueden consultar el saldo acumulado de su franquicia y de los gastos a su cargo a través del portal para afiliados HealthView, optimizado para dispositivos móviles. La información sobre la franquicia se actualiza a medida que se tramitan las reclamaciones y ofrece una visión en tiempo real del estado de su plan. Si tiene alguna duda sobre su franquicia o cree que la información que se muestra es incorrecta, póngase en contacto con el Servicio de Atención al Cliente de Pinnacle para obtener ayuda.

Un copago es una cantidad fija en dólares que se paga por un servicio sanitario cubierto, como una visita al médico o un medicamento con receta. Por ejemplo, es posible que tengas que pagar un copago de 25 dólares por una visita al médico de cabecera, independientemente del coste total del servicio.

El coseguro es la parte del coste de un servicio sanitario cubierto que te corresponde pagar, y se calcula como un porcentaje del importe autorizado. Por ejemplo, si tu plan paga el 80 % y tu coseguro es del 20 %, tendrás que hacerte cargo del 20 % del coste cubierto una vez que se haya alcanzado el deducible aplicable.

En resumen, un copago es una cantidad fija, mientras que el coseguro es un porcentaje del coste de la asistencia sanitaria.

Si tu plan incluye Healthcare Bluebook, puedes utilizarlo para comparar precios. Inicia sesión en el portal para afiliados HealthView y accede a la herramienta Healthcare Bluebook. Esta herramienta te permite comparar los precios de los proveedores y las valoraciones de calidad de una amplia gama de procedimientos y servicios en distintos centros. Al utilizar Healthcare Bluebook, podrás identificar opciones de asistencia sanitaria de gran valor y tomar decisiones de salud teniendo en cuenta los costes, lo que te ayudará a controlar el gasto total de tu plan.

Recibir una factura después de que se haya tramitado tu solicitud de reembolso no significa necesariamente que haya algún problema. Dependiendo de tu plan de prestaciones, es posible que debas hacerte cargo de una parte del coste, como una franquicia, un copago, un coseguro o los gastos correspondientes a servicios no cubiertos.

Revisa tu «Explicación de prestaciones» (EOB) para comparar lo que se te ha facturado, lo que ha pagado tu plan y qué importe, si lo hay, corre a tu cargo. Si el importe que figura en la factura del proveedor no coincide con el de tu EOB, o si tienes alguna duda sobre los cargos, ponte en contacto con el Servicio de Atención al Cliente de Pinnacle para que te ayuden antes de realizar ningún pago.

Si cree que una factura o una explicación de prestaciones (EOB) es incorrecta, póngase en contacto con el equipo de Atención al Cliente de Pinnacle para que le ayuden. Revisaremos la reclamación y, si es necesario, realizaremos las correcciones oportunas y emitiremos una EOB actualizada. Si no está de acuerdo con la forma en que se ha tramitado una reclamación, también tiene derecho a presentar un recurso.

Los servicios preventivos suelen estar cubiertos al 100 % cuando se reciben de un proveedor de la red. No obstante, la cobertura puede variar según el plan, por lo que te recomendamos que te pongas en contacto con tu equipo de Recursos Humanos para confirmar las prestaciones de atención preventiva disponibles en tu plan concreto.

Las facturas mensuales de los planes autofinanciados se emiten entre el día 20 y el 25 del mes anterior para el mes siguiente. La factura incluye costes fijos como la cobertura de límite máximo, las cuotas de la red médica, la comisión de administración de Pinnacle y los honorarios del asesor de prestaciones. La liquidación de las reclamaciones se gestiona por separado con periodicidad semanal. El pago de las facturas debe efectuarse antes del día 15 del mes para evitar recargos por demora.

Los conceptos que figuran en una factura de Pinnacle varían en función del cliente y de los servicios seleccionados. Entre los conceptos habituales pueden figurar los gastos administrativos derivados de la gestión de los planes médicos, dentales y oftalmológicos, así como los gastos correspondientes a servicios como COBRA, FSA, HSA, HRA, gestión de prestaciones farmacéuticas y otras soluciones opcionales que ofrece Pinnacle. Su factura reflejará los servicios específicos incluidos en su programa de prestaciones.

Los clientes pueden pagar su factura mensual mediante ACH, cheque o a través del portal para empresas de PERC. Los clientes también pueden rellenar un formulario de ACH para empresas con el fin de autorizar a Pinnacle a realizar pagos recurrentes mediante ACH. Las instrucciones de pago se facilitan durante la puesta en marcha.

La financiación de las reclamaciones se gestiona semanalmente. Los clientes pueden optar por una cuenta bancaria gestionada por Pinnacle o por una cuenta bancaria propia. En el caso de una cuenta gestionada por Pinnacle, los clientes ingresan los fondos para el pago semanal mediante ACH o cheque, y Pinnacle se encarga de servicios como la conciliación mensual, la suspensión de pagos y el servicio «Positive Pay». En el caso de una cuenta propia, es el cliente quien gestiona la cuenta bancaria y se asegura de que haya fondos disponibles para los pagos programados de las reclamaciones.

Los reembolsos por cobertura de pérdida máxima se devuelven al empresario según el método de pago preferido por el cliente. Cuando se recibe la notificación de que se ha reembolsado una reclamación por cobertura de pérdida máxima, se actualizan los registros y el reembolso se incluye en el resumen específico del empresario. Si el empresario opta por la transferencia ACH, se envía una notificación inmediatamente una vez transferidos los fondos. Si la aseguradora emite un cheque, este se envía mediante servicio de entrega en dos días a la persona de contacto designada por el empresario. El plazo de tramitación de los reembolsos por parte de la aseguradora suele oscilar entre 20 y 40 días, dependiendo de la aseguradora y del método de pago, siendo los retrasos más habituales cuando se emiten cheques en lugar de mediante ACH.

Puedes encontrar profesionales y centros sanitarios de la red utilizando las herramientas de búsqueda de profesionales disponibles en el portal para afiliados HealthView.

Si tu plan incluye Healthcare Bluebook, también puedes utilizarlo para comparar precios y calidad.

Si necesitas ayuda para encontrar un proveedor de la red, ponte en contacto con el Servicio de Atención al Cliente.

Los afiliados pueden consultar el saldo acumulado de su franquicia y de los gastos a su cargo a través del portal para afiliados HealthView, optimizado para dispositivos móviles. La información sobre la franquicia se actualiza a medida que se tramitan las reclamaciones y ofrece una visión en tiempo real del estado de su plan. Si tiene alguna duda sobre su franquicia o cree que la información que se muestra es incorrecta, póngase en contacto con el Servicio de Atención al Cliente de Pinnacle para obtener ayuda.

Un copago es una cantidad fija en dólares que se paga por un servicio sanitario cubierto, como una visita al médico o un medicamento con receta. Por ejemplo, es posible que tengas que pagar un copago de 25 dólares por una visita al médico de cabecera, independientemente del coste total del servicio.

El coseguro es la parte del coste de un servicio sanitario cubierto que te corresponde pagar, y se calcula como un porcentaje del importe autorizado. Por ejemplo, si tu plan paga el 80 % y tu coseguro es del 20 %, tendrás que hacerte cargo del 20 % del coste cubierto una vez que se haya alcanzado el deducible aplicable.

En resumen, un copago es una cantidad fija, mientras que el coseguro es un porcentaje del coste de la asistencia sanitaria.

Los proveedores de la red han acordado tarifas reducidas con tu plan de salud, lo que normalmente significa que pagarás menos por la asistencia sanitaria. Los proveedores fuera de la red no tienen estos acuerdos, por lo que tus costes pueden ser más elevados y es posible que tengas que hacerte cargo de una parte mayor de la factura.

Antes de recibir asistencia sanitaria, es recomendable comprobar si un proveedor forma parte de la red para evitar gastos inesperados.

Dependiendo de tu plan, es posible que tengas a tu disposición herramientas de comparación de precios a través de HealthView. Puedes calcular el coste de un procedimiento o servicio antes de recibir la atención médica utilizando la herramienta de comparación de precios para afiliados, disponible en el portal de afiliados de HealthView, que te permite comparar los precios de distintos proveedores para una amplia gama de procedimientos y servicios.

El seguro «stop-loss» protege a las empresas con planes autofinanciados frente a reclamaciones elevadas o inesperadas, reembolsando al plan cuando las reclamaciones superan los umbrales predeterminados. Pinnacle se encarga de coordinar la presentación de informes, la documentación, las solicitudes de reembolso y la comunicación con las aseguradoras para garantizar la recuperación oportuna de los gastos de las reclamaciones que cumplan los requisitos y una gestión eficaz y continua de los riesgos.

Pinnacle ofrece un ecosistema flexible de contención de costes diseñado para ayudar a las empresas a controlar los gastos sanitarios y, al mismo tiempo, mejorar los resultados de los afiliados. Las soluciones pueden incluir una gestión transparente de las prestaciones farmacéuticas, fijación de precios basada en referencias, revisión de facturas médicas, negociación con proveedores fuera de la red, orientación y defensa en materia de salud, herramientas de transparencia de precios, centros de excelencia, telemedicina, programas de gestión de enfermedades, acuerdos directos con proveedores y estrategias personalizadas de diseño de planes. Las empresas pueden recurrir a los socios preferentes de Pinnacle o integrar las soluciones que elijan.

Las empresas y los asesores de prestaciones tienen acceso en tiempo real a información sobre requisitos de cobertura, reclamaciones, facturación e inscripciones a través del Centro de Recursos para Empresas de Pinnacle (PERC). Además, Pinnacle ofrece paquetes de informes estándar y personalizados que ayudan a los clientes a supervisar el rendimiento de los planes, las tendencias de utilización, los resultados financieros y la participación de los afiliados.

Pinnacle trabaja con una amplia gama de soluciones de redes nacionales, regionales y alternativas, entre las que se incluyen Anthem BlueCard, Cigna, First Health, HealthSmart, MultiPlan, Cedar Clinics y las redes transfronterizas de México. También ofrecemos soporte para la fijación de precios basada en referencias y modelos de redes alternativas a través de socios como Valenz, Fairos e Imagine360.

En muchos casos, sí. La plataforma de gestión flexible de Pinnacle está diseñada para integrarse con una amplia variedad de redes, gestores de prestaciones farmacéuticas, aseguradoras de cobertura de riesgo y otros proveedores del sector sanitario. Los clientes pueden mantener sus relaciones actuales o aprovechar las soluciones recomendadas por Pinnacle, entre las que se incluye Pinnacle Rx Solutions para prestaciones farmacéuticas. También ofrecemos compatibilidad con una amplia gama de estrategias de red y de contención de costes, incluidas colaboraciones con organizaciones como Valenz, Fairos e Imagine360, lo que permite a las empresas crear la solución que mejor se adapte a sus necesidades.

Pinnacle asigna un equipo de implementación específico para guiar a cada cliente a lo largo del proceso de incorporación, lo que incluye la configuración del plan, la configuración de los requisitos de elegibilidad, las integraciones con proveedores, la gestión bancaria, la elaboración de informes y las comunicaciones con los empleados. Aunque los plazos de implementación varían en función de la complejidad del plan y los requisitos de la red, la mayoría de los grupos se implementan en un plazo de entre 60 y 90 días, si bien, por lo general, se recomiendan 90 días para garantizar una transición fluida.

Pinnacle ofrece un apoyo integral durante el periodo de inscripción abierta a través de equipos de gestión de cuentas especializados, materiales de comunicación personalizados, reuniones de inscripción, recursos formativos y asistencia bilingüe a los afiliados. Tanto si se lleva a cabo de forma presencial como virtual, nuestro objetivo es garantizar que los afiliados comprendan sus prestaciones y tengan acceso a los recursos que necesitan a lo largo de todo el proceso de inscripción.

Los afiliados tienen acceso al portal para afiliados HealthView, que ofrece información sobre el estado y el historial de las reclamaciones, resúmenes de prestaciones (EOB), tarjetas de identificación digitales, herramientas de búsqueda de proveedores, formularios e información sobre la cuenta. En función de la estrategia de prestaciones de la empresa, los afiliados también pueden tener acceso a soluciones de transparencia y orientación, como Healthcare Bluebook, servicios de defensa de los derechos de los afiliados, telemedicina y otros recursos integrados de apoyo a los afiliados.

Pinnacle supervisa los indicadores clave de servicio, entre los que se incluyen los plazos de tramitación de las reclamaciones, la precisión en la gestión de las mismas, el rendimiento del centro de atención telefónica, la resolución en la primera llamada y la satisfacción del cliente. El rendimiento se revisa periódicamente en función de los estándares de servicio y las garantías de rendimiento establecidos, y los resultados se comunican a través de informes para los clientes y reuniones de revisión de cuentas.

Pinnacle cuenta con sólidas medidas de seguridad administrativas, físicas y técnicas para proteger la información confidencial y garantizar el cumplimiento de los requisitos de la HIPAA. Nuestra organización cuenta con las certificaciones SOC 2 Tipo 2 y HITRUST, utiliza cifrado y controles de acceso, y sigue los protocolos establecidos para el intercambio seguro de datos, la respuesta ante incidentes y la supervisión continua de la seguridad.

Pinnacle considera a los consultores de prestaciones como socios estratégicos e innovadores. Trabajamos como una extensión de su equipo, ayudándoles a hacer realidad sus ideas mediante un diseño flexible de los planes, estrategias de contención de costes, elaboración de informes, apoyo en la implementación y una gestión de cuentas dedicada. Nuestro enfoque colaborativo permite a los consultores ofrecer soluciones a medida que satisfacen las necesidades específicas de sus clientes.

Las negociaciones para la renovación suelen comenzar entre 90 y 120 días antes de la fecha de entrada en vigor, con el fin de disponer de tiempo suficiente para el análisis y la planificación estratégica. Los clientes reciben informes periódicos a lo largo del año, con calendarios de presentación de informes personalizados en función de las necesidades del empleador, el consultor y la aseguradora de seguro de stop-loss.

Puedes descargar los documentos de tu plan, el Resumen de prestaciones y cobertura (SBC) y la Descripción resumida del plan (SPD) iniciando sesión en el portal para afiliados HealthView. Una vez hayas iniciado sesión, podrás acceder a los documentos de tu plan de prestaciones y realizar búsquedas en ellos, así como descargar copias para tus archivos. Si no consigues encontrar un documento, ponte en contacto con el administrador de prestaciones de tu empresa para que te ayude.

Cada cliente cuenta con el apoyo de un equipo de gestión de cuentas específico, dirigido por un gestor de cuentas asignado que actúa como principal punto de contacto en el día a día. Su equipo de atención trabaja en estrecha colaboración con los recursos internos de operaciones, reclamaciones, cumplimiento normativo y aspectos clínicos para garantizar una asistencia oportuna y la resolución de las dudas o problemas a medida que surjan.

Un administrador externo (TPA) es una empresa que gestiona los planes de salud patrocinados por las empresas en nombre de las empresas que se autofinancian. Un TPA se encarga de funciones como la tramitación de reclamaciones, la atención al cliente, la gestión de la elegibilidad, la elaboración de informes, el apoyo en materia de cumplimiento normativo y la coordinación con los socios de la red y de prestaciones.

En un plan de salud autofinanciado, la empresa paga directamente las prestaciones sanitarias de los empleados, en lugar de abonar primas fijas a una compañía de seguros. Esto proporciona a las empresas una mayor visibilidad de los costes sanitarios, acceso a los datos de las prestaciones y una mayor flexibilidad para personalizar el diseño del plan y las estrategias de contención de costes. Para protegerse frente a prestaciones inesperadamente elevadas, las empresas suelen contratar un seguro de limitación de pérdidas, que limita su riesgo financiero.

Pinnacle colabora con empresas y consultores especializados en prestaciones sociales para ofrecer soluciones personalizadas de planes de salud autofinanciados, que combinan la administración, la gestión clínica, la contención de costes, la elaboración de informes y la asistencia a los afiliados, con el fin de ayudar a controlar los costes sanitarios y mejorar al mismo tiempo la experiencia de los afiliados.

Históricamente, la autofinanciación era una opción utilizada principalmente por las grandes empresas. Hoy en día, sin embargo, los avances en la cobertura de riesgo residual y en la gestión de prestaciones han convertido la autofinanciación en una opción viable también para muchas organizaciones más pequeñas.

Las empresas con tan solo 25 empleados pueden obtener buenos resultados con la autofinanciación, en función de sus objetivos, su plantilla y su tolerancia al riesgo. Los planes autofinanciados pueden ofrecer mayor flexibilidad, transparencia y control sobre el gasto sanitario en comparación con los planes tradicionales totalmente asegurados.

Pinnacle gestiona una amplia gama de programas de prestaciones para empleados autofinanciados, entre los que se incluyen la asistencia médica, la asistencia farmacéutica, la asistencia dental, la asistencia oftalmológica, las cuentas FSA, HSA y HRA, la ley COBRA y otras prestaciones sanitarias dirigidas al consumidor. Nuestra plataforma flexible permite la gestión integrada de múltiples programas de prestaciones, al tiempo que ofrece una experiencia fluida tanto a las empresas como a los afiliados.

Los proveedores deben presentar las solicitudes de reembolso por vía electrónica utilizando el número de identificación del pagador 24735. Las solicitudes en papel pueden enviarse por correo a:

Pinnacle Health Solutions, Inc.
Apartado de correos 2220
Newport Beach, CA 92658

Esta información también figura en la tarjeta de socio.

Una «Explicación de prestaciones» (EOB) es un documento en el que se detalla cómo ha tramitado su plan de salud una reclamación médica, dental u oftalmológica. En él se indican los servicios que ha recibido, el importe facturado por el proveedor, los descuentos aplicados, el importe pagado por el plan y cualquier parte que pueda correr a su cargo.

Un EOB no es una factura. Se proporciona con fines informativos para ayudarte a comprender cómo se ha tramitado tu solicitud de reembolso. Si recibes una factura de tu proveedor, compárala con tu EOB para confirmar el importe que debes abonar. Si tienes alguna duda sobre la solicitud de reembolso o sobre tu cuota a pagar, ponte en contacto con el Servicio de Atención al Cliente de Pinnacle para obtener ayuda.

La mayoría de las reclamaciones se tramitan en un plazo de 30 días, aunque muchas se resuelven mucho antes, dependiendo del tipo de reclamación y de la información recibida. Puedes consultar el estado de tu reclamación a través del portal para afiliados HealthView o ponerte en contacto con el Servicio de Atención al Cliente para obtener ayuda.

Los afiliados pueden consultar el estado de sus reclamaciones a través del portal para afiliados HealthView. El portal permite acceder al historial de reclamaciones, a los detalles de las mismas y a la información de la Explicación de prestaciones (EOB). Si necesitas ayuda para localizar una reclamación o tienes alguna duda sobre su estado, ponte en contacto con el Servicio de Atención al Cliente de Pinnacle para recibir asistencia.

Si se ha denegado su solicitud de reembolso, revise su «Explicación de prestaciones» (EOB) para conocer el motivo de la denegación. Entre los motivos más habituales se encuentran problemas de elegibilidad, información incompleta, servicios no cubiertos o servicios que requieren una revisión adicional. Si cree que la solicitud se ha denegado por error o necesita ayuda para comprender la decisión, póngase en contacto con el servicio de atención al cliente de Pinnacle. Dependiendo de las circunstancias, es posible que tenga derecho a solicitar una reconsideración o a presentar un recurso.

Si no está de acuerdo con la resolución de una solicitud de prestación, puede presentar un recurso para que se revise. Por lo general, los recursos deben presentarse por escrito en un plazo de 180 días a partir de la recepción de la resolución desfavorable sobre la prestación. Los afiliados pueden ponerse en contacto con el Servicio de Atención al Cliente para solicitar un formulario de recurso e instrucciones adicionales. En el caso de solicitudes urgentes previas a la prestación del servicio, se pueden admitir recursos verbales de acuerdo con los requisitos del plan.

La coordinación de prestaciones (COB) es el proceso que se aplica cuando estás cubierto por más de un plan de salud. La COB ayuda a determinar qué plan paga primero y cómo se reparten entre los planes los gastos elegibles restantes.

La COB suele aplicarse cuando una persona está cubierta tanto por su propio plan como por el de su cónyuge, o cuando un hijo está cubierto por los planes de salud de más de uno de sus progenitores. Si dispones de varias fuentes de cobertura, es posible que se te pida que facilites información sobre tus otros seguros para que las prestaciones se puedan coordinar correctamente.

Si crees que hay un error en la factura o sospechas que se ha producido una actividad fraudulenta, ponte en contacto con el Servicio de Atención al Cliente lo antes posible. Nuestro equipo analizará el asunto, investigará el caso y te ayudará a determinar los pasos a seguir que sean necesarios.

Los proveedores pueden presentar reclamaciones a Pinnacle por vía electrónica, a menudo mediante el intercambio electrónico de datos (EDI). Las reclamaciones pueden enviarse directamente a Pinnacle para su tramitación y pago, o bien canalizarse a través de una red o una cámara de compensación, que a su vez puede remitirlas a Pinnacle para su resolución y tramitación del pago. El flujo de trabajo concreto puede variar en función de los acuerdos de la red y de las personalizaciones específicas de cada cliente, pero el envío electrónico es compatible y se utiliza habitualmente.

Puedes consultar los importes de tu franquicia, copago, coseguro y gasto máximo de tu bolsillo iniciando sesión en el portal para afiliados HealthView.

Puedes encontrar profesionales y centros sanitarios de la red utilizando las herramientas de búsqueda de profesionales disponibles en el portal para afiliados HealthView.

Si tu plan incluye Healthcare Bluebook, también puedes utilizarlo para comparar precios y calidad.

Si necesitas ayuda para encontrar un proveedor de la red, ponte en contacto con el Servicio de Atención al Cliente.

La red de la que dispones depende del plan de salud específico de tu empresa. Para comprobar si un profesional sanitario pertenece a la red, inicia sesión en el portal para afiliados HealthView, consulta el directorio de profesionales sanitarios en línea de tu red o ponte en contacto con el servicio de atención al cliente de Pinnacle para obtener ayuda. Antes de recibir asistencia sanitaria, siempre es recomendable confirmar la pertenencia a la red directamente tanto con el profesional sanitario como con tu plan de salud, ya que la situación de los profesionales sanitarios en la red puede cambiar con el tiempo.

Puede encontrar información sobre las prestaciones cubiertas en su «Resumen de prestaciones y cobertura» (SBC), al que puede acceder a través del portal para afiliados HealthView. Si tiene alguna duda sobre su cobertura o necesita ayuda para comprender sus prestaciones, póngase en contacto con el Servicio de Atención al Cliente para que le ayuden.

La cobertura de los servicios de atención preventiva varía según el plan. Por lo general, la atención preventiva incluye revisiones médicas anuales, vacunas rutinarias, pruebas de detección como mamografías y colonoscopias, y determinados análisis de laboratorio preventivos, siempre que se realicen con un profesional sanitario de la red.

Para consultar las prestaciones específicas de atención preventiva, inicie sesión en el portal para afiliados HealthView, revise la documentación de su plan o póngase en contacto con el Servicio de Atención al Cliente. Estos recursos le proporcionarán información detallada sobre los servicios cubiertos y los requisitos aplicables.

La necesidad de una derivación depende de tu plan de salud concreto. Para saber si necesitas una derivación para acudir a un especialista, consulta el Resumen de prestaciones y cobertura (SBC) en el portal para afiliados HealthView o ponte en contacto con el Servicio de Atención al Cliente para que te ayuden.

El hecho de que se requiera una autorización previa o una precertificación depende de tu plan de salud concreto y del servicio que se vaya a prestar. Para determinar si un servicio requiere autorización previa, consulta tu «Resumen de prestaciones y cobertura» (SBC) en el portal para afiliados HealthView o ponte en contacto con el Servicio de Atención al Cliente para obtener ayuda.

Muchos planes de salud ofrecen acceso a servicios de telesalud, lo que te permite ponerte en contacto con los profesionales sanitarios por teléfono, videoconferencia o a través de una aplicación móvil. La disponibilidad de los servicios de telesalud y los posibles costes asociados dependen de tu plan concreto.

Para obtener más información sobre tus prestaciones y costes de telesalud, consulta tu «Resumen de prestaciones y cobertura» (SBC) en el portal para afiliados HealthView o ponte en contacto con el Servicio de Atención al Cliente si necesitas ayuda.

Las prestaciones farmacéuticas, los medicamentos cubiertos y las farmacias adheridas varían según el plan. Para obtener más información sobre su cobertura farmacéutica y dónde puede adquirir sus medicamentos recetados, consulte su «Resumen de prestaciones y cobertura» (SBC) en el portal para afiliados HealthView o póngase en contacto con el Servicio de Atención al Cliente para recibir ayuda.

La cobertura de los tratamientos de salud mental, salud conductual y adicciones varía según el plan. Para saber qué servicios están cubiertos por tus prestaciones específicas, consulta el Resumen de prestaciones y cobertura (SBC) en el portal para afiliados HealthView o ponte en contacto con el Servicio de Atención al Cliente si necesitas ayuda.

La cobertura de las prestaciones por maternidad, fertilidad y formación de una familia varía según el plan. Para saber qué servicios están cubiertos en tu paquete de prestaciones específico, consulta el Resumen de prestaciones y cobertura (SBC) en el portal para afiliados HealthView o ponte en contacto con el Servicio de Atención al Cliente si necesitas ayuda.

La cobertura de los gastos de desplazamiento relacionados con la asistencia sanitaria, las segundas opiniones y los Centros de Excelencia varía según el plan. Para saber si dispone de estas prestaciones en su cobertura específica, consulte el Resumen de prestaciones y cobertura (SBC) en el portal para afiliados HealthView o póngase en contacto con el Servicio de Atención al Cliente para obtener ayuda.

La disponibilidad de los programas de gestión de la atención y de gestión de enfermedades varía según el plan. Para saber si tienes acceso a estos programas, consulta tu «Resumen de prestaciones y cobertura» (SBC) en el portal para afiliados HealthView o ponte en contacto con el Servicio de Atención al Cliente para que te ayuden.

La cobertura de la asistencia sanitaria recibida durante un viaje o fuera de tu estado de residencia varía según el plan. Para conocer tu cobertura y los requisitos de la red, consulta el Resumen de prestaciones y cobertura (SBC) en el portal para afiliados HealthView o ponte en contacto con el servicio de atención al cliente si necesitas ayuda.

Es posible que la cobertura de las visitas a urgencias y a los centros de atención urgente difiera de la de las visitas rutinarias al médico, dependiendo de tu plan. Para conocer tus costes y tu cobertura, consulta el Resumen de prestaciones y cobertura (SBC) en el portal para afiliados HealthView o ponte en contacto con el servicio de atención al cliente si necesitas ayuda.

Pinnacle puede gestionar una amplia variedad de modelos de planes de salud, entre los que se incluyen copagos, franquicias, coseguros y estructuras de prestaciones por niveles. También ofrecemos modelos de planes personalizados que ayudan a las empresas a fomentar decisiones de atención sanitaria rentables y que se ajustan a su estrategia general de prestaciones.

Además, Pinnacle puede gestionar e integrar una amplia gama de prestaciones y programas complementarios, entre los que se incluyen iniciativas de bienestar, gestión de enfermedades, prestaciones farmacéuticas, cuentas gestionadas por el consumidor (HSA, FSA, HRA), herramientas de transparencia de costes, servicios de defensa de los derechos de los asegurados, informes y análisis, así como otras soluciones de prestaciones seleccionadas por la empresa.