Funciones dentro de un plan autofinanciado
El papel de la TPA en la gestión de un plan autofinanciado
Debido a la complejidad y a los obstáculos normativos asociados a la autogestión de un plan de salud, las empresas que desean autofinanciarlo suelen contratar los servicios de un administrador externo (TPA), como Pinnacle Claims Management Inc., para que se encargue de la gestión administrativa del plan. El nivel de servicios que ofrece un TPA puede abarcar desde la simple tramitación de reclamaciones hasta el diseño integral del plan, la gestión de COBRA y el apoyo en materia de cumplimiento normativo.
En función de los términos del contrato de servicios entre el empleador y el TPA, este último puede:
- Resolver reclamaciones
- Elaborar y distribuir tarjetas de identificación
- Mantener los archivos de matrícula
- Prestar asistencia al cliente
- Prestar servicios de gestión de la utilización, programas de gestión de enfermedades y otras iniciativas de contención de costes
- Negociar las tarifas con los proveedores o facilitar el acceso a una red de proveedores •
- Colaborar en el diseño del plan y de los materiales de comunicación
- Prestar apoyo en materia de cumplimiento normativo, como la redacción de descripciones resumidas de los planes, la distribución de documentación sobre prestaciones y la coordinación de las presentaciones reglamentarias
- Gestionar la inscripción y las prestaciones de COBRA
El papel del fiduciario en la gestión de un plan autofinanciado
La ley ERISA exige que las empresas con planes de salud autofinanciados designen a unos fiduciarios para que ejerzan la autoridad discrecional sobre el plan y sus activos. Los fiduciarios deben figurar en el documento del plan y se encargan de gestionar las políticas de autofinanciación de la empresa.
Los fiduciarios son responsables de:
- Actuar en el mejor interés de los participantes en el plan
- Gestionar el plan de acuerdo con las condiciones establecidas en el documento del plan
- Mantener los activos del plan en fondos de reserva adecuados
- Controlar los gastos del plan y asegurarse de que sean razonables
- Cumplimiento de las normas de conducta fiduciarias
La función del asesor de prestaciones
Junto con una TPA, un asesor en prestaciones de seguros médicos puede orientar a las empresas sobre las mejores opciones para su cobertura y ayudarles a optimizar el rendimiento de sus planes.
